Campagne  :

 

Demande d’adhésion comme néophyte (*) dans le cadre de la campagne « nei derbäi –je débute »

 

(*) est considérée comme néophyte toute personne n’ayant pas participé à une course sur route officielle en 2005 ou 2006

 

Nom

 

 

Prénom

 

 

Sexe

 

 

Année de naissance

 

 

Adresse

Rue                                                                   N° 

 

L-                                          Localité :

 

Tél :                              GSM

 

Email :

 

 

Je déclare avoir pris connaissance des modalités de la campagne « nei derbäi- je débute »

J’ai pris connaissance des recommandations et propositions concernant un examen médical préliminaire

Taille souhaitée pour un T-shirt gratuit :  S 1  M1    L 1    XL 1  XXL 1                               

 

 

Date et signature du néophyte :

 

 

 

Cellule d’entraînement

 

Date et signature du responsable

 

 

A renvoyer dans les meilleurs délais au :

Département ministériel des Sports - Service Sport-loisir, Boîte Postale 180, L-2011 Luxembourg

 

georges.klepper@sp.etat.lu  Tel 478 3418  / Fax 478 3440 

hubert.eschette@sp.etat.lu   Tel  478 3426 /  Fax 478 3440